河南快3:疫情中的公共衛生預防醫學:抓住瘋牛的鼻子

(本系列均為南方周末、南方人物周刊原創,限時免費閱讀中)

湖北所有潛在病人都能診斷出來,才能談全國的“拐點”

從現場撲滅新發傳染病的角度,首先應該考慮的是,“沒有證據能證明不是人傳人”,并采取“人傳人”的防控措施來控制疫情暴發

應該把疾控中心從事業單位變成為行政單位,給予疾控中心(發布疫情等)相對獨立的權力,保持人員不流失。

(本文首發于南方人物周刊)

2月4日,武漢東西湖區徑河街道社區隔離點,疾控部門工作人員在對隔離的疑似患者進行核酸檢測  圖 / 陳卓

全國一些省市新冠肺炎每日新增確診和疑似數字逐漸下降,武漢和湖北的相關數據每日依然達到四位數的量級?!胺綾┭邸鋇難暇問坪我孕緯?,如何緩解;在判斷新冠病毒傳染源和傳播途徑、診斷和收治疑似患者時,有哪些環節應當嚴格遵循流行病學的科學常識?這是美國加州大學洛杉磯分校公共衛生學院副院長、流行病學終身教授、世界衛生組織慢性疾病預防和控制顧問張作風近日最為關注的問題。

“從2月8日到9日,武漢已經進行了1059萬人的全市普查,至少說明武漢的防控已經逐漸抓住重點,步入正軌。2月13日,湖北省將臨床診斷病例數納入確診病例數進行公布也算是個改進了?!彼幣蔡嶁?,在任重道遠的抗疫之戰里,中國衛生防疫管理架構和公共衛生現狀,需要引起足夠的重視?!氨鶩四蘢プ》枧1親擁哪僑喝??!?/p>

世界衛生組織慢性疾病預防和控制顧問張作風教授圖  /  受訪者提供

“應同時收治有或無暴露史的疑似病人,是基本的流行病學概念”

人物周刊:截止到2月13日晚間的數據,全國確診新冠肺炎感染人數5.99萬,疑似1.3萬余人,死亡1368人。這樣的數據在你的預測之中嗎?

張作風:很多人都在搞預測。講實在的,全國的數字決定在湖北,湖北的數字決定在武漢。而在很長一段時間里,武漢的數字并不是真正的發病數字,它是按照每天的檢測能力給出的數字。比如說每天能有1000個診斷盒,據此診斷出1000個人(是否感染),所以這里有個檢測瓶頸卡在那里。

根據武漢市2月10日公布的消息,已經進行了社會普查1059萬人,發現了1499例重癥病人,這個工作令人振奮。根據《中華流行病學》雜志發表的最新數據,中華預防醫學會新冠肺炎防控專家組對全國4021例病例做的統計分析,重癥病人占25.5%。按這樣來算,加上改變診斷標準的新增病人,和對漏查病人的估算,我預計是截止目前,武漢大概有五萬的新冠肺炎病人。

人物周刊:從2月13日起,湖北省將臨床診斷病例數納入確診病例數進行公布。當天湖北確診數字一下就多了1.3萬例,這樣做的目的和作用是?為什么其他省份不用同樣的方式統計和公布?

張作風:前段數字的不夠準確,主要是診斷的承受力造成的瓶頸問題。這新增的1.3萬例里,可能有相當一部分是新冠肺炎,但也有可能一小部分是其他的病毒性肺炎。要加強對這部分病人的單獨隔離,以防止交叉感染。其他有些省份由于病人相對較少,可以有充足的核酸檢測試劑用于診斷;有的省份用核酸或(和)CT,不太會存在檢測工具瓶頸造成的漏報和錯報。

人物周刊:這回像北京、上海、武漢等多地的多家研究機構,在疫情初期就在西方的雜志上發表了研究成果。

張作風:實際上發表文章非常好,有利于國際交流,也說明了疫情在世界上的透明化。而且發在這么好的雜志上,要為中國的研究人員感到驕傲。不過我感覺這回國內科研隊伍和疫情暴發現場的防控人員沒有明確的交流。似乎發文章、做研究得出來的結論,沒有及時用到現場上來,以幫助現場控制疫情。

人物周刊:比如中國科學家很早就確定了病原體,分離毒株很快。

張作風:2020年1月5日上午,上海公共衛生臨床中心就從標本中檢測出類新型冠狀病毒,獲得了該病毒的全基因組序列,并且立即上報,很快國外也發布了這一消息。這個速度和成果是非常了不起的。

后來我們知道,最初發病的四例確診患者中,有三例無華南海鮮市場暴露史。這就預示著可能有其他的傳染源,其他的傳染源是什么呢?是不是當時已經有“人傳人”了?但感覺沒有細細地去追查這個關鍵線索。

如果不能肯定傳染源頭一定就是在海鮮市場,這個時候要有綜合性的考慮,要把其他可能的一些來源和暴露(史)都考慮進去。因為只有包括了有暴露和沒有暴露的樣本,你才能進行比較,最后才能知道什么是病因。它不是一個標準的問題,是一個基本的流行病學概念的問題。

早在2019年12月26日,湖北省中西醫結合醫院醫生張繼先就報告過家庭聚集性的傳染。但有關部門到2020年1月中傳遞出的信息還是“目前還無明確證據說明人傳人,可防可控”。

前幾天我在加州大學洛杉磯分校做報告講過,我做流行病學研究到現在,“呼吸道傳染病不傳人”的還基本上沒看到過,不符合常識。不知道當時說“沒有證據人傳人”這個判斷到底是從哪里來的,有什么樣的依據。從現場撲滅新發傳染病的角度,首先應該考慮的是,“沒有證據能證明不是人傳人”,并采取“人傳人”的防控措施來控制疫情暴發。

人物周刊:你舉過1854年倫敦霍亂暴發的例子。當時英國醫生斯諾到霍亂最嚴重的地區,按照發病的地理分布和水源的地理分布有關,發現了來自某水廠的供水可能是傳染源,及時關閉了可能污染的飲用水,迅速阻斷了霍亂的流行。近40年后,霍亂的病原體才得以發現。所以,哪怕是不確定病因,也可以先采取最嚴格的預防措施?

張作風:完全可以這么做。你說吸煙得肺癌,大家都接受這個忠告了。那關于吸煙和膀胱癌的關聯,吸煙如何引起膀胱癌,我們確實也沒弄得很清楚,那么要不要叫人家戒煙?當然還是要。不能等病因全部搞清楚再來采取預防措施。

人物周刊:關于可能存在其他的污染點的信息,公開出來已經是1月26日了。當天美國《科學》雜志網站在線發文,題為《武漢海鮮市場可能不是新病毒在全球傳播的源頭》。從流行病學的研究來說它很有意義,但從追堵“傳染源”和隔離來說,這個時間來做還有很大效果嗎? 

張作風:看你何時隔離、隔離誰了。早期病人很少,就是十幾例對吧?你把這些人和密切接觸的人群,隔離起來,數量并不多。就算把所有海鮮市場的(攤販)全部隔離,也是很少一點人。如果(早期)找到其他的傳染源,隔離也都是小范圍、很少的人,那么10天或者兩個禮拜,就應該能找到一個線索。一旦有線索就可以采取措施。

2月9日,一位撥打過“96120”的發熱病人在湖北省孝感市孝南區臥龍鄉衛生院接受檢查,副院長徐運楨在門外等候,用手機把處置信息反饋給“96120”平臺。為抗擊新冠肺炎疫情,孝感市開通“96120”熱線,24小時接聽市民來電  圖 / 新華社記者 胡虎虎

“新冠病毒有點狡猾,但檢測不準有很多因素”

人物周刊:非典當時是“癥狀在前,傳染在后”;和這次新冠肺炎里漸漸發現的“無癥狀感染”,有明顯的不同?

張作風:無癥狀傳播這個問題,有可能是這個人身上病毒的毒力不是太高,它不足以引起這個人的癥狀。那他傳給他人,癥狀也許會重、也許會輕一點,這個還是要認真地再看一看,去發現無癥狀傳播的人占多大的比例,繼續觀察感染者癥狀的輕重。  

人物周刊:有的病人數次核酸檢測都呈陰性,最后測出陽性。許多人感嘆新冠病毒的不可捉摸和可能存在的變異性。

張作風:最近是有很多核酸檢測“假陰性”的例子。這次的新冠病毒確實比較“狡猾”,但這里面還涉及一些其他因素。

對患者采集口咽拭子主要是從咽喉采集。但這個病變也可能在下呼吸道里(到肺里)。從道理上來說,肺泡灌洗液或者是痰液里面,病毒濃度會更高一點。所以取樣的部位可能會對結果有些影響。第二點,核酸的測試要把RNA提出來,需要實驗室非常清潔,操作很嚴格。因為RNA很容易受到污染。一旦受到污染,那不僅是假陰性,假陽性也會出現。 

人物周刊:非典的研究當中,有對幾位“超級傳播者”行動軌跡的詳細追溯。這次到目前為止,也有發現一些“超級傳播者”?掌握他們的活動軌跡、傳播路徑,對疫情防控有怎樣的幫助?

張作風:這次疫情里的“超級傳播者”已經有了。例如一個英國男子參加1月20日至22日在新加坡舉行的一個商業會議,有一百多人參加了此次會議,其中包括至少一名來自湖北省的中國人。他那個軌跡圖很清楚:在法國阿爾卑斯山度假時將病毒傳染給了家庭成員和朋友,最后在英國被確診。感染者中,至少有五人在法國、五人在英國、一人在西班牙住院。國內當然也有,1月21日曝出的,腦神經外科一位病人感染了14個護士和醫生,有可能他就是“超級帶毒者”,也有可能這些醫生護士都沒有做好足夠的防護。

人物周刊:港大的管軼教授曾表示,非典時60%到70%的感染都是來自這種“超級傳播者”,因為傳播鏈非常清晰,所以封堵這幾個人就夠了。但這一次新冠病毒,因為傳播已經全面鋪開,做流行病學調查已經是不可能完成的任務。是這樣嗎?

張作風:他可能講的是武漢的情況,其他省份還是搞得比較清楚的。比如天津商場里面那五個人,路徑圖非常清楚。重慶的一個例子,最后發現兩個不認識的人是在一臺公交車上面相聚,造成了感染。但武漢的病毒最初從哪里來的?這個事情真的是不怎么清楚。

新型冠狀病毒電鏡照片  圖 / 國家病原微生物資源庫(中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所)

“中國的各級疾控中心沒有權力發布疫情”

人物周刊:1910年冬,中國東北鼠疫大流行,伍連德博士赴哈爾濱主持防治工作,發現了鼠疫的罪魁禍首——旱獺,修正了醫學界關于鼠疫不會人傳人的錯誤觀念,在四個月內遏制住了疫情。1988年毛蚶引起的上海甲肝大流行,31萬人發病,死亡僅31人。這兩個疫情案例,給后人留下怎樣的啟示?

張作風:第一是要有公共衛生預防醫學的專業訓練。在控制疾病的流行過程中,專業人員一定要有醫學以及公共衛生的訓練。伍連德博士是在美國約翰斯·霍普金斯大學受的公共衛生訓練,所以這方面概念是比較清楚的。在疫情控制的過程中,就可以根據科學知識儲備發現病因,切斷傳播途徑。

第二是讓專業人員做專業的事情。我讀到的關于伍連德博士控制霍亂的故事中,知道當時的管理者是完全放手讓他來控制霍亂疫情的。在處理疫情過程中,要讓公共衛生的人來做,從開始的流行病病因學調查,到后來的切斷傳播、隔離病人、?;そ】等巳?。

第三要信息透明化。要讓群眾知道疫情的發生和傳染病的嚴重性,知道怎么來?;ぷ約?。如果信息清晰,并利用媒體來讓群眾了解究竟發生了什么、怎么預防的話,很有利于流行病的控制。上海1988年甲型肝炎的流行,當時主持防疫的上海市副市長謝麗娟是醫生出身,她就是把信息公開,讓老百姓知道,把甲型肝炎疫情在很短時間內有效地控制下來。

1988年,上海市發生了甲肝流行,引起流行的主要原因是市民食用了被甲肝病毒感染的毛蚶,該次流行共造成約31萬人發病 (資料圖)

人物周刊:據了解,中國疾控中心有直報系統,在幾個小時內就能把信息上達國家機構,但他們并沒有向公眾發布疫情的權力。根據你的經驗,西方國家的疾病防控體系如何運作?

張作風:是,在中國,疾控體系不是政府部門,只是事業單位。發布疫情,要由衛健委來主導。

西方國家在發生新發傳染病時,各個國家的反應是不一樣的。在美國,如果有新發傳染病,是由美國的疾病控制中心來進行疫情有關調查,制定預防和控制措施。美國的疾病控制中心是一個有獨立權力的機構,它有權力來發表數據,有權力來帶領自己的這個團隊去參加控制新發的傳染病,通過科學研究來開發診斷試劑盒以及制備預防的疫苗,制定有關這個新發傳染病的一些法規。其功能和權力和中國的疾控中心有著非常大的區別。第一他們是政府的專家雇員,待遇高,專業的要求也高;第二他們可以在防控中行使權力,比如每天發放疫情、建議旅行限制等等;第三,他們參加世界各國新發傳染病的控制過程,積累了豐富的經驗。

在美國很少用全民動員或強行隔離的這個手段來預防和控制新發傳染病。當然在新發傳染病防控的過程中,也有一些有關的法律法規。比如說美國要求從武漢回來的人要自我隔離14天。如果有人違規的話,可能被???000美元,或者判一年以下有期徒刑。當法律用在疾病控制當中,有時候也會發揮效果。

2月7日,武漢中華路街道,西城壕社區黨委書記翁文靜(右二)與志愿者柳瑩(右三)、張琦(右一)上街進行防疫宣講  圖 / 新華社記者 肖藝九

人物周刊:中國疾控中心原副主任楊功煥在接受DeepTech采訪時認為,應該把疾控工作詳細分解以后,某些部門合并到衛生局,這樣衛生局就不僅僅只是一個行政管理部門。

張作風:中國疾控中心和各省市縣的疾控中心,多年來經歷了不少改變。從國家層次上來說,1983年成立了預防醫學中心,1986年成立了預防醫學科學院。2002年在預防醫學科學院的基礎上,成立了全國的疾控中心。

在省市和縣里,早期都有防疫站。1950年代從蘇聯引進疾病防治的系統,國家的疾控中心成立以后,各個層次的防疫站轉變為疾控中心,當時疾控中心也進行了改組,比如說把監測所從疾控中心分出去。所以中國的疾控中心在下面有很多分支。

要對這么大的機構進行徹底改組非常困難。我的建議,應該把疾控中心從事業單位變成行政單位,同時給予疾控中心相對比較獨立的權力,例如發布疫情、指導疾控過程、培訓專業人員的功能。這樣可以保持人員不流失,避免行政干預。

人物周刊:在疫情中,疾控中心和公共衛生從業者是怎樣的角色?

張作風:中國著名流行病學家曹廣文教授打過一個比方:如果把疫情比作一頭瘋牛,公共衛生預防就是(在疫情發生的早期)抓住牛鼻子。把繩子穿在牛鼻子里面,抓住鼻子,你就能控制住這個瘋牛,它怎么跳也跳不起來。相反,在疫情晚期,大批病人生病到醫院就醫就是牛尾巴。無論你怎么抓牛尾巴,它都是在瘋跑。沒預防,就沒抓到重點,重點是在早期預防。

一般來說,在疫情暴發流行的時候,流行病學家是領頭人,他應該協調臨床各科醫生、協調實驗室,協調病毒學家,來作為一個團隊的領導。SARS的時候,中國很多流行病學家出來出謀劃策、領導工作,做了好多事情,但這次全線靜悄悄。最近幾天,終于看到國家衛健委新增的專家名單,好多流行病學的專家都進專家組了。

在國家、省市都有疾控中心,最后到達醫院,叫保健科。這個預防保健科的功能實際上就是做公共衛生的。有好多公共衛生的任務,都是由疾控中心下達到下面的醫院。地方的衛生局,都把做不做預防,納入醫生的考核指標

有時候有的醫生會不了解,說我們看病人就行了,為什么還要做公共衛生? 

中國有一句老話叫“上醫治未病”,最高明的醫生是治療那些沒有發生的病。

比如說廁所干凈了,腸道傳染病就會減少了。腸道傳染病一減少,病人就少了。從慢性病來看,你減肥的話,癌癥、心臟病、糖尿病也可以減少。就這么簡單。從急性病來看也是一樣,要是很早就讓群眾不吃野生動物,新冠病毒很可能就預防掉了。 

國內吃飯大家都是不用公筷的。大家一桌子人坐下來,你也去吃一口,我也吃一口,這個是最容易引起糞口傳播的。中國有很高比例的胃螺旋桿菌感染,這次新冠病毒也可能通過糞口傳播,通過分餐制都可以起到預防作用。 

2020年2月13日,張作風在洛杉磯中文電視18臺接受對冠狀病毒的訪談  圖 / 受訪者提供

人物周刊:這十幾年來,公共衛生研究的發展和地位怎樣? 

張作風:其實SARS以后,國家在公共衛生上投資了好多錢,有段時間整個系統都做得很有聲色。但后來因為不受重視,好多人才都跑掉了。工資低,待遇不好,隊伍也建設不起來。

這次各個公共衛生機構都積極參加了防控,各層次的疾控中心是最辛苦的,因為大部分的工作都落在他們身上,很多疾控中心都是24小時在干活,在默默無聞地做工作。像中國疾控中心的流行病學首席專家吳尊友,這次也在現場,他是我們加州大學洛杉磯分校畢業的。

人物周刊:關于“拐點”的預測,蘭開斯特大學研究團隊預計是2月26號,耶魯大學說是2月21號。你的看法是?

張作風:如果湖北所有潛在病人都能診斷出來的話,我們就可能看到確診病例的高峰,也才能看到隨后疫情的平臺期和“拐點”,否則難談全國的“拐點”。

在其他地方,我感覺已經出現了一些很好的轉變。像北京、上海這幾天新增確診病例都在10例以下。有發燒的人躲在汽車后備箱,想混進上海,也給找出來了。這些地方的封閉管理還是比較有效的。我估計這一次北京上?;爻塹娜順?,因為有力的隔離措施,對兩地的疫情影響也不會太大。

如果說某個地區,最后一例病人治好后28天,新增確診病例都是零的話,那就可以說這個地方不是疫區了。但是一方面病例清零,一方面還要讓人家進來,這也是蠻頭大的事情。

而像河南、湖南、安徽、江西,這四個地方,可能要關注關注他們,他們現在每天的新增確診病例還比較多。

另外就是血清抗體近期研發和生產出來,與核酸檢測方法聯合使用,能作為更有效和準確的診斷依據,這也是個好消息。

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